姓名

何智

性别

男

出生年月

2002年12月

民族

汉

家庭住址

江宁区鞭鞍桥4号

宅电

13145151082

邮编

211101

所在学校、班级

岔路学校 六（6）

邮编

211101

校联系人

潘玲

职务

教师

电话

13912943520

家庭成员

关系

姓 名

年龄

工作单位

职务

健康情况

父亲

何海平

38

务工

无

良好

母亲

周晨霞

36

务工

无

不好

家庭经济情况

家庭困难，仅靠父亲修鞋的收入及母亲打工的收入维持生计。

学生在校表现以及近期学习成绩

在家踏实肯苦，愿意帮助同学，为人老实，劳动积极。

班主任（签字）：潘玲

（可附详细材料）                         2015  年  4 月 8  日

所在学校意见

（盖章）

年   月   日

所在街道或乡镇意见

（盖章）

年   月   日

区县团组织意见

（盖章）

年   月   日

市希望办意见

（盖章）

年   月   日

接受资助情况

时间

资助金额

资助人

资助人电话

资助人所在单位